Невролог

Невролог

Проконсультируем и запишем к неврологу в Москве (499) 519-32-49

Невролог - главная ››Инсульт

Инсульт

Инсульт

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. Наступает вследствие тромботической или эмболической окклюзии одной из артерий, питающих мозг, у больных с врожденными пороками сердца и сосудов (компенсаторная полицитемия, повышенная вязкость крови, замедление кровотока), активным ревматическим эндокардитом при сформированном стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия – митральном стенозе (пристеночные тромбы в левом предсердии – причина эмболии сосудов мозга), при проведении электрической дефибрилляции (отрыв тромботических масс), сердечной недостаточности (снижение артериального и венозного давления способствует нетромботическому размягчению мозга), расслаивающей аневризме аорты до области отхождения сонных артерий, инфаркте миокарда (спазм, падение АД, повышение свертываемости крови, эмболия и тромбоз сосудов мозга), облитерирующем тромбангиите (болезнь Бюргера – разрастание интимы и резкое сужение просвета сосудов мозга).


Клиническая картина. Зависит от размеров очага ишемии или инфаркта мозга и его локализации.


Ишемическое размягчение в корковых ветвях левой средней мозговой артерии проявляется афатическими нарушениями, апраксией, агнозией.


При закупорке (тромбоэмболия) общей или внутренней сонной артерии возникает оптико-пирамидный синдром, когда на стороне процесса остро падает зрение, а на противоположной развивается гемипарез или гемиплегия.


Поражение глубоких ветвей в зоне васкуляризации внутренней капсулы дает характерный синдром трех “геми”: гемиплегия противоположных конечностей в сочетании с гемианестезией, гемианопсией, центральным типом вовлечения VII и XII пар черепных нервов.


Быстрое развитие коматозного состояния с появлением тетраплегии, низкого мышечного тонуса, глазодвигательных расстройств, угнетение сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, появление икоты, нарушения глотания – все это указывает на нарушение кровообращения в области стволовых отделов головного мозга.


Лечение. Включает мероприятия для поддержания жизненно важных функций (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность, водно-электролитный обмен и кислотно-основное равновесие), профилактику пневмоний и задержки мочи (катетеризация мочевого пузыря).


Для улучшения микроциркуляции назначают а-адреноблокаторы и внутривенные инфузии полиглюкина или реополиглюкина.


При острой и особенно хронической ишемии головного мозга можно использовать дигидропроизводные алкалоидов спорыньи. Дигидроэрготоксин (кидергин, редергин) содержит равные количества дигидроэргокорнина, дигидроэргокристина и дигидроэргокриптина. Его назначают по 1,5 мг 3 раза в день.


Вазобрал содержит 2 мг дигидроэргокриптина и 20 мг кофеина в 2 мл раствора. Применяют внутрь.


Ницерголин (сермион) вводят парентерально 4-8 мг в сутки и внутрь 30-60 мг в сутки. Используют также препараты барвинка малого: винкамин (девинкан) и винпоцетин (кавинтон), антагонисты кальция, циннаризин, флунаризин, нимодипин, инстенон, метилксантины (пентоксифиллин), а также пирацетам (ноотропил). В некоторых случаях эффективен церебролизин – гидролизат мозгового вещества, содержащий полипептиды и улучшающий метаболические процессы в мозговой ткани.


Антикоагулянты и фибринолитические средства, особенно в период развивающегося инсульта, могут предотвратить полную закупорку сосудов или расплавить уже образовавшийся тромб.


ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. Кровоизлияние в мозг может произойти при разрыве сосуда у людей, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, геморрагическим диатезом, одиночными и множественными аневризмами сосудов головного мозга, обусловленные врожденной неполноценностью артерий, травмами головы, коарктацией аорты (выраженные склеротические изменения сосудистых стенок с последующим образованием аневризм), септическим эндокардитом (специфический артериит приводит к микотическим аневризмам с их последующим разрывом).


В 80-85% наблюдений аневризмы локализуются в системе внутренних сонных и 15% – в системе позвоночных и основной артерий, также при геморрагических диатезах.


Клиническая картина. Геморрагический инсульт в 60-75% случаев приводит к смерти больных. Характеризуется апоплектиформным развитием заболевания с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Дыхание больных становится хриплым, стерторозным, появляется рвота. Кожные покровы лица багрово-синюшной окраски, повышается температура тела. Зрачок на стороне полушарного кровоизлияния значительно расширяется, исчезает реакция на свет, появляются “плавающие” или маятникообразные движения глазных яблок, а также отведение глаз и поворот головы в сторону очага. На противоположной кровоизлиянию стороне обнаруживаются гемиплегия с повышением сухожильных и периостальных рефлексов в первые часы заболевания. Наблюдается недержание мочи и кала. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы, тем более что по мере сдавления ствола головного мозга появляются нистагм, расстройство сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Тяжелым осложнением геморрагического инсульта является прорыв крови в желудочки мозга, что сопровождается появлением тонических судорог, преимущественно в сгибателях верхних конечностей и разгибателях нижних конечностей (горметония, децеребрационная ригидность), возникающих спонтанно или под действием сильных внешних раздражителей (болевые уколы кожи, яркий свет, сильный звук).


Кровоизлияние в мозжечок проявляется головокружением, резким болевым синдромом в области затылка и мышц плечевого пояса, тошнотой, рвотой, гипотонией и нарушением координации. По мере ухудшения состояния отмечают различное положение глазных яблок в вертикальной плоскости (симптом Гертвига-Мажанди), менингеальные симптомы, нистагм, нарушение дыхания и сердечной деятельности.


Субарахноидальное кровоизлияние чаще происходит в результате разрыва аневризм, локализующихся в области артериального круга большого мозга (виллизиева круга), особенно у лиц молодого возраста. После непродолжительных предвестников в виде головной боли, шума в ушах остро появляются резкая головная боль, нередко с психомоторным возбуждением, рвота, иногда поражение черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига, светобоязнь, а иногда эпилептиформный синдром. Главным и решающим моментом подтверждения субарахноидального кровоизлияния в первые сутки заболевания является наличие крови в цереброспинальной жидкости, которая вытекает под повышенным давлением. Ее следует выпускать каплями под контролем мандрена.


Противопоказаниями к пункции являются агональное состояние, нарастание сердечно-сосудистой недостаточности с артериальной гипотензией.


Лечение. Включает госпитализацию и контроль за состоянием жизненно важных функций. Назначают симптоматические средства (борьба с отеком мозга и снижение АД). Медикаментозные препараты для остановки кровотечения обычно неэффективны, за исключением случаев геморрагического диатеза (см. Главу 8).


Для уменьшения раздражающего действия кровосодержащей цереброспинальной жидкости на сосуды головного мозга, а также для снятия внутричерепного давления следует повторять люмбальную пункцию через 2-3 дня, выводя при этом не менее 5-8 мл жидкости. КТ или МРТ помогают установить характер инсульта (ишемический или геморрагический) и топический очаг поражения, что имеет важное значение при хирургическом лечении кровоизлияний.


Хирургическому лечению кровоизлияний в мозг подлежат в первую очередь больные с латеральным расположением гематомы, а также с кровоизлиянием в мозжечок, летальность при котором в случае применения только консервативного лечения достигает 90-97%. Операцию следует производить в 1-3-й день инсульта или по прошествии 1,5-2 нед. Противопоказанием к проведению хирургического лечения, а также ангиографических исследований являются тяжелые соматические заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность III степени, злокачественные новообразования, болезни печени или почек в декомпенсированной стадии).



Статьи:


Геморрагический инсульт

Статьи в формате .пдф


Инсульт - Европейские рекомендации

Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками 2008
Обзор освещает направления экстренной помощи, помощь в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), диагностику, первичную и вторичную профилактику, базисную терапию инсульта, дифференцированную терапию, включая экстренную помощь, терап