Невролог

Невролог

Проконсультируем и запишем к неврологу в Москве (499) 519-32-49

Невролог - главная ›› Справочник по нервным болезням ›› Основные заболевания ›› Мигрень

Мигрень





общее описание

активация нейронов ядра V, образующих тригеминоваскулярную систему

продромы (за несколько часов, суток): угнетенное настроение или эйфория, раздражительность или вялость,сонливость, иногда - свето-и звукобоязнь, жажда, учащенное мочеиспускание, тошнота, запор, диаррея. У одного больного - стереотипны.

  • Аура (в 20%), развивается в течение 5-20 мин, продолжается 10-30мин (максимум - 60мин), головная боль не позднее часа после ауры

-зрительная (чаще): вспышки света, движущиеся мерцающие точки, светящиеся зигзаги, за ними - слепое пятно (феномены - от центра кнаружи до очертаний сегмента гомонимной гемианопсии)

 иногда - изменение размера и цвета объектов

-сенсорная: комбинация парестезий и гипестезий, чаще в руке, периоральной области, половине языка

-двигательная (парез от кисти вверх и на всю половину тела, иногда - нарушение речи)

сочетание вариантов ауры

при базилярной мигрени (чаще у детей и подростков) - комбинация типичной зрительной ауры с головокружением, шумом в ушах, двоением, атаксией, потерей сознания

в 40% - головная боль двусторонняя, смена сторон в начале

Боль интенсивная, пульсирующая, в лобно-височной или глазничной области, усиливается при физической активности

нарастание в теченние 30мин - 2ч, затем стабилизируется, спадает в течение часов (весь приступ - сутки, если более 72 часов - мигренозный статус)

другие симптомы: анорексия, тошнота, рвота, диаррея, заложенность носа, кишечная колика, полиурия, изменение цвета лица, профузное потоотделение, ощущение жара или холода, головокружение, предобморочное состояние

повышенная чувствительность к свету и звукам (уединяются в темноте)

локальный отек  головы и лица, болезненность покровов головы, напряжение и болезненность мышц шеи

Сон и рвота часто способствуют прекращению приступа

после него - усталость, раздражительность, депрессия ( у некоторых - свежесть, эйфория)

менструации, овуляция, стресс (его разрешение), утомление, избыточность (недостаточность сна), изменение погоды, воздействие яркого света, громкий шум, запахи парфюмерных изделий, голод, пребывание в накуренном помещении

у многих - шоколад, орехи, кремы, йогурт, куриная печень, авокадо, цитрусовые, бананы, консервированные (маринованные) изделия, блюда китайской кухни, свинина, чай, кофе, кола, сосиски, алкоголь (красное вино особенно), пицца, сыр, кофеин

-простая (без ауры)

-классическая (с аурой)

  а/с типичной аурой

  б/семейная гемиплегическая (редкая)

   в/базилярная

   г/аура без головной боли

-офтальмоплегическая

 -ретинальная (с внезапной слепотой на один глаз)

-осложненная (при сохранении очаговой симптоматики по окончании головной боли)


мигрень с удлиненной аурой ( продолжается от 1 ч до 1 нед.)

мигренозный инфаркт (очаговая симптоматика удерживаются более 1 нед или КТ, МРТ выявляет очаг в соответствующей зоне

чаще возникает при м. с аурой. Дополнительные факторы риска - пролапс митрального клапана, прием оральных контрацептивов)

-начало: у женщин чаще в пубертатном возрасте, у мужчин в 20-30 лет, крайне редко - после 45 лет

-семейный анамнез

-характерные провоцирующие и способствующие факторы

-повторяемость

болезнь

отличия мигрени

ТИА, инсульт

-более молодой возраст

-повторяемость

-семейный анамнез

-отсутствие сосудистых факторов риска

-медленное развитие очаговых симптомов

-сочетание позитивных и негативных симптомов (парестезии + онемение)


субарахноидальное кровоизлияние

-меньшая интенсивность головных болей

-нет менингеальных явлений (заключение через несколько часов, отличать напряжение мышц шеи от них)

опухоль мозга

-характер приступов (при опухоли больше похожи на головную боль напряжения)

-очаговая симптоматика нерезкая, локальная

эпилепсия

(возможны сочетания с мигренью)

-большая продолжительность приступа

--сочетание позитивных и негативных симптомов (парестезии + онемение)

-данные ЭЭГ

Препараты, применяемые для купирования приступов

препарат

эффективность

побочные эффекты

противопоказания

дополнительные

показания

аспирин

1+

1+

язвенная болезнь, гастрит, заболевания почек, возраст до 15 лет

поражение церебральных артерий, ТИА, ИБС

парацетамол

1+

1+

заболевания печени

беременность

кофеинсодержащие препараты

2+

1+

повышенная чувствительность к кофеину, частые головные боли


комбинированные препараты (анальгетик + кофеин + барбитурат)

2+

2+

применение других седативных средств, склонность к лекарственной зависимости


нестероидные противовоспалительные средства

2+

1+

язвенная болезнь, гастрит, повышенная кровоточивость


наркотические анальгетики

3+

3+

наркомания, токсикомания

беременность

эрготамин

таблетки

свечи


2+

3+


2+

3+

выраженная тошнота или рвота, атеросклероз коронарных, церебральных или периферических а., неконтролируемая артериальная гипертензия, беременность, сепсис, заболевания печени, почек


Дигидроэрготамин (п/к, в/м, в/в)

интраназальный аэрозоль

4+

3+

2+

1+

атеросклероз коронарных, церебральных или периферических а., артериальная гипертензия

ортостатическая гипотензия, рвота

суматриптан

п/к инъекции

таблетки

4+

3+

1+

1+

атеросклероз коронарных, церебральных или периферических а., неконтролируемая артериальная гипертензия

рвота или тошнота

дополнения:

1/ часто эффективны 2 табл.аспирина, парацетамола, анальгина

при появлении первых симптомов (при повторах дозы 300-500 мг в сутки - ухудшение)

2/ противорвотные средства, услучшающие всасывание анальгетиков

церукал 5-20мг, мотилиум 5-20мг, пипольфен 25-50мг, метеразин 5-10 мг

(при рвоте - в свечах или парентерально)

при непереносимости или неэффективности ондансетрон (зофран)  0,15 мг/кг в 50 мл 5% глюкозы или изотоничекого р-ра или 4-8мг внутрь

3/ при неэффективности - НПВС

флугалин 50мг, напроксен 250мг, ибупрофен 200мг, кетопрофен 75мг, кеторолак 10мг

чаще по 2 таб. с повторным приемом через1 час

или парентерально (вольтарен 75 мг в/м, кеторолак 30мг в/м)

 4/при неэффективности 1-3 препараты эрготамина в комбинации с кофеином:

кофетамин, кофергот по 2 таб. (повтор через час) или свечи (1/4 часть, при повторе через час - 1/2 часть). Максимально в сутки 4 , в месяц-16 таблеток (2 и 8 свечей соответственно)

до назначения целесообразны противорвотные (церукал, пипольфен, торекан)

побочные действия: рвота, боли в животе, парестезии в дистальных отделах конечностей, зависимость, рикошетные головные боли

5/ дигидроэрготамин интраназально (аэрозоль по 0,5мг в каждую ноздрю, макс.2мг) или парентерально 0,25-1,0мг п/к или в/в, повтор через 30-60 мин

до назначения целесообразны противорвотные (церукал, пипольфен, торекан)

противопоказания как в 4/

6/ суматриптан (имигран) п/к 6мг или внутрь 50-100мг (повтор через час, если есть частичный эффект)

нельзя комбинировать с эрготамином и метисергидом

возможны парестезии, боли в месте инъекции, приливы

золмитриптан (зомиг) 2,5-5мг (повтор через 2 ч)

7/ госпитализация при частых, тяжелых приступах, мигренозном статусе

8/ при мигренозном статусе, затяжном приступе дополнительно:

аспизол (1000мг в/в струйно), трамадол 50-100мг в/в, буторфтанол 1мг в/в или промедол 10-20 мг с противорвотными, кортикостероиды (дексаметазон 8-12 мг в/в, повтор через 3 ч), реланиум 10мг в/в

дигидроэрготамин 1мг в/в в течение 2 мин (повтор через 1-2ч,до 3мг в сутки)

9/ при обезвоженности из-за рвоты - изотонический раствор или 0,45% хлористый натрий с 5% р-ром глюкозы

-устранение провоцирующих факторов

-методы релаксации

-плацебо (эффект - несколько месяцев)

фармакологическое лечение показано при частых (более 2-3 в месяц) или тяжелых затяжных (более 48 ч) приступах, осложненной мигрени или неэффективности (непереносимости) купирующих средств:

препараты

эффективность

побочные эффекты

противопоказания

дополнительные показания

бета-блокаторы

(пропранолол, надолол)

4+

2+

бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких, депрессия, сердечная недостаточность, синдром Рейно, инсулинзависимый сахарный диабет, брадикардия

артериальная гипертензия, ИБС (стенокардия),

тревожные расстройства, тремор

антагонисты кальция (верапамил)

2+

1+

сердечная недостаточность, нарушение проводимости сердца, брадикардия, артериальная гипотензия, прием других гипотензивных средств, запоры

мигрень с аурой, артериальная гипертензия, стенокардия, бронхиальная астма

антисеротониновые средства (метисергид)

4+

4+

стенокардия, окклюзирующее поражение периферических артерий, беременность, артериальная гипертензия, ожирение, заболевания печени, почек, соединительной ткани

ортостатическая гипотензия

НПВС (напроксен)

2+

2+

язвенная болезнь, гастрит, повышенная кровоточивость

артриты, другие болевые синдромы

антидепрессанты (амитриптилин)

2+

3+

задержка мочи, нарушение проводимости сердца, прием ингибиторов МАО

другие болевые синдромы, депрессия, тревога, нарушение сна

антиэпилептические средства (вальпроевая кислота)

4+

2+

заболевания печени, склонность к кровоточивости

эпилепсия, мания,  тревожные расстройства

дополнения:

-предпочтительна монотерапия(или 2 препарата в меньшей дозе)

-эффект следует ожидать через 1-2 мес.

-замена при неэффективности через 2-3 мес.


     препараты

побочные действия

бета-блокаторы

пропранолол - 10-20мг 2 раза до 80-160мг в сутки

коргард (20мг-->до 160мг)

атенолол (25мг--->до 100мг)

депрессия, снижение АД, брадикардия, увеличение веса, снижение толерантности к физической нагрузке, импотенция)

не рекомендуются при гемиплегической мигрени

антагонисты кальция

верапамил (40мгх3раза--->до240мг/сут)

дилтиазем (30мгх3раза---180мг/сут)

никардипин - 40-80мг/сут

флунаризин 10мг/сут

запоры,задержка жидкости, реже - артериальная гипотензия, сонливость, головокружение, импотенция

НПВС

напроксен 250мгХ3раза в день за 4 сут до обычного начала болей, связанных с менструациями



аспирин до 500 мг/сут

кетопрофен 75мг х 3 раза в сутки

антидепрессанты (в качестве добавки)

  -амитриптилин по 12,5мг на ночь--->до 75мг/сут

  -прозак 5мг утром--->20мг/сут

метисергид 2мг--->2мг х 4 раза в сутки

пизотифен 0,5мг х 3 раза (с 4 -недельными паузами каждые 6 мес.)

перитол (у детей) 1-2мг на ночь--->до 12мг/сут

иногда - высокие дозы папаверина или но-шпы (до 240мг/сут),

рибофлавина до 400 мг/сут


препараты вальпроевой к-ты (депакин, депакот) 200мг/сут--->до 800мг/сут

увеличение массы тела, выпадение волос, тремор, раздражение ЖКТ, токсическое действие на печень