Невролог

Невролог

Проконсультируем и запишем к неврологу в Москве (499) 519-32-49

Невролог - главная ›› Справочник по нервным болезням ›› Основные заболевания ›› Менингиты

Менингиты





         общие сведения

Большинство менингитов - вирусные

Среди бактериальных менингитов 80% вызываются 3 бактериями:
 Neisseria meningitidis 
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae 

Лечение

(после взятия пробы СМЖ и крови на бактериологическое исследование)

при серозном менингите - симптоматическое: режим, анальгетики, противорвотные, гидратация, дезинтоксикация, иногда - седативные средства (в случаях тяжелого менингита, вызванного вирусами простого или опоясывающего герпеса, вирусом Эпштейна-Барра, возможно использовать ацикловир 5мгкг в/в капельно каждые 8 ч 5 сут.)

1/если клинические исследования указывают на гнойный менингит, а данные СМЖ не позволяют отдифференцировать бактериальный менингит от вирусного--->

эмпирическая антибактериальная терапия

обстоятельства и возраст

вероятные возбудители

препараты

Дети до 3 месяцев

грамотрицательные энтеробактерии,

стрептококки гр.В

листерия

ампициллин + цефотаксим (цефтриаксон) или ампциллин + амикацин

От 3 месяцев до 6 лет

гемофильная палочка,

менингококк,

пневмококк

цефотаксим (цефтриаксон) или ампициллин+амикацин, меропенем

От 6 до 60 лет

пневмококк

менингококк

реже гемофильная палочка, листерия

пенициллин или цефтриаксон (цефотаксим), меропенем

Старше 60 лет

менингококк

 пневмококк

 листерия

цефалоспорины 3 и 4 поколений или ампициллин+амикацин, меропенем

после нейрохирургических вмешательств, ЧМТ

 стафилококки

 стрептококки

 грам-отрицательные энтеробактерии

Оксациллин+цефтазидим, ванкомицин+цефтазидим

При адекватной терапии СМЖ стерилизуется в течение 1-2 сут. (при энтеробактериальной инфекции - 2-3 суток)

при получении результатов бактериологических исследований

возбудитель

препарат выбора

альтернатива

менингококк

МПК пенициллина<0,1 мг/л - бензилпенициллин или ампициллин;

МПК пенициллина>0,1 мг/л - цефотаксим, цефтриаксон

цефалоспорины 3 поколения, левомицетин


хлорамфеникол, меропенем, фторхинолоны

пневмококк

МПК пен. <0,1 мг/л - бензилпенициллин или ампициллин МПК пен. 0,1-1,0 мг/л - цефтриаксон, цефотаксим,               при МПК пен. > 2,0 мг/л - цефалоспорины 3 поколения + ванкомицин.

цефалоспорины 3 поколения

рифампицин, ванкомицин

меропенем, рифампицин

гемофильная палочка

в-лактамаза (-) ампициллин

в-лактамаза (+) цефотаксим или цефтриаксон

цефотаксим, цефтриаксон

цефепим, азтреонам, фторхинролоны

стрептококки группы В

пенициллин или ампициллин

 рифампицин, ко-тримоксазол, ванкомицин+амикацин

грамотрицательные энтеробактерии

Ампициллин+амикацин

азлоциллин, левомицетин, ванкомицин

псевдомонды

цефтазидим + амикацин

азтреонам, фторхинолоны, меропенем

стафилококки

метициллин-чувствительные штаммы: оксациллин  при метициллин-резистентных штаммах: ванкомицин

рифампицин или ванкомицин

рифампицин или ко-тримоксазол

листерия

ампициллин + амикацин

амоксициллин, ко-тримоксазол

бактероиды

метронидазол

левомицетин

Дозировка препаратов при гнойных менингитах

Препарат

Суточная доза

Интервал между введениями(часы)

взрослые

дети

пенициллины

-бензилпенициллин

18-24млн.ЕД

до300мг/кг

4

-ампициллин

12г

200-300мг/кг

4

-карбенициллин

24г

400мг/кг

2

-оксациллин

9-12г

до300мг/кг

4

левомицетин

50мг/кг

6

цефалоспорины III

-цефотаксим

6-12г

200мг/кг

4-6

-цефтриаксон

80-100мг/кг

8-12

аминогликозиды

-гентамицин

5мг/кг

5мг/кг

8

-ванкомицин

40мг/кг

12-24

после нормализации температуры антибактериальная терапия продолжается 10 дней ( в среднем),

-при менингококковой инфекции - 5-7 дней

-при пневмококковой - 14 дней

Длительность терапии

 после нормализации температуры

инфекция

длительность терапии (дни)

менингококковая

5-7

пневмококковая

14

при синусите, отите и др. параменингеальной инфекции

21-28

грам-отрицательные бактерии, листерия

21-28

Условия отмены антибактериальной терапии

-стерильность СМЖ при контрольной ЛП

-цитоз менее 100 клеток (не менее 75% - лимфоциты)

 сохранение лихорадки при антибактериальной терапии более 2-5 дней или ее повтор могут быть при:

-неадэкватной терапии

-осложнениях

-флебите

-метастатической инфекции (септический артрит, перикардит эндокардит)

-токсическом действии препарата

другие мероприятия

2/при обнаружении первичного очага - срочная операция

3/профилактика и коррекция внутричерепной гипертензии (см.Гидроцефалия), осторожность с дегидратацией

4/кортикостероиды (+ антациды, блокаторы Н-2 рецепторов):

дексаметазон 4мг в/в или в/м 4 раза в сутки

вводятся 3-4 дня

кроме  случаев:

- грибковой, туберкулезной этиологии (подострое или медленное начало

преобладание лимфоцитов в СМЖ, при наличии эозинофилов или атипичных лимфоцитов, при нормальном уровне глюкозы)

- иммунодефицита

-назначения ванкомицина

5/ поддержание водно-электролитного баланса

  -ежедневное определение содержание натрия в крови

  -строгое поддержание нормоволемии (частая гипонатриемия у детей требует ограничения жидкости до 1200мл)

-предпочтение изотоническим р-рам хлорида натрия, Рингера, двойного р-р а(0,45% хлорида натрия + 5%глюкоза +  40мэкв/л калия)

6/контроль за стабильностью АД

-при гиповолемии - восполнение ОЦК кристаллоидными и коллоидными р-рами

-при артериальной гипотензии - вазпрессоры (мезатон, допамин), кортикостероиды

-избегать резкого падения АД

7/распознавание и лечение системных расстройств (шок, ДВС-синдром, инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца, пневмония, тромбэмболия легочной а.

8/дезинтоксикационная терапия (гемодез, желатиноль и др., в тяжелых случаях - плазмаферез)

9/при эпилептических припадках

-диазепам (реланиум) 5-10 мг в/в (длительная профилактика в дальнейшем не требуется)

-контроль за метаболическими расстройствами (гипогликемия, гипонатриемия)

10/ Нейропротективная терапия, проводится несколькими группами препаратов: А. холинотропные препараты - глиатилин, Б. антиоксидантная терапия - (унитиол + витамин Е + витамин С), эспа-липон, мексидол, цитофлавин, В. Актопротекторы, вазоактивные препараты, нейрометаболические средства - актовегин, витамины гр. В, инстенон, кавинтон, трентал, никотиновая кислота

10/изоляция

больных с подозрением на менингококковый менингит на 24 часа после начала антибактериальной терапии

·         Прогноз

неблагоприятные признаки

-отсутствие высокого плеоцитоза при наличии большого количества бактерий  в мазке

-высокое содержание белка в СМЖ

-пожилой возраст

-наличие сопутствующих заболеваний (спленэктомия, бактериальный эндокардит)

-менингит, вызванный грамотрицательными бактериями и пневмококками

-позднее начало антибактериальной терапии

резидуальная симптоматика (нейросенсорная тугоухость, парезы, нарушение психического развития у детей) сохраняется у 1/3 больных,

эпи-припадки - у 3-7%

(всем, находившися в тесном контакте, врачам, если проводили дыхание рот в рот)

-рифампицин (взрослым 600 мг внутрь каждые 12 ч 2 дня, детям - 10мг/кг каждые 12 ч 2 дня

или

-ципрофлоксацин (взрослым 750 мг однократно внутрь)

-беременным и детям до 2 лет - цефритриаксон (250мг взрослым, 125 мг детям) в/ однократно

-при менингите, вызванном гемофильной палочкой, требуется рифампицин 20 мг/кг/сут. - 4 сут.  детям до 2 лет в семье заболевшего

Подострые и хронические менингиты

Заболевания

Инфекционные

Неинфекционные

бактериальные

туберкулез, сифилис, лаймская болезнь, актиномикоз,

нокардиоз, бруцеллез, болезнь Уиппла, лептоспироз

злокачественные новообразования

карциноматоз мозговых оболочек

грибковые

криптококкоз, кокцидиодоз, 

кандидоз, гистоплазмоз,

бластомикоз, аспергиллез

воспалительные

саркоидоз, СКВ, изолированный ангиит нервной системы, болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, синдром Шегрена, синдром Фогта-Каянаги-Харады

паразитарные

токсоплазмоз, амебиаз,

цистицеркоз, трихинеллез


лекарственные

при приеме: ибупрофена, изониазида, азатиоприма, сулиндака, напроксана, ципрофлоксацина, эндолюмбальном введении лекарств

вирусные

-ВИЧ-инфекция


формы хронического менингита:

-прогрессирующая,

-рецидивирующая

прогрессирующая: упорные общемозговые, менингеальные симптомы, нарастание психических изменений, эпи-припадки, часто -общеинфекционные симптомы, гидроцефалия ,множественное поражение ЧН (II, IV, VI, III, V, VIII, бульбарных), корешковые симптомы, иногда - менингорадикулит, поражение спинного мозга с явлениями миелопатии

рецидивирующая: симптоматика и изменения СМЖ лишь при обострении (при поражении вирусом простого герпеса II типа, при прорыве содержимого эпидермоидной опухоли в субарахноидальное пространство ("химический"менингит), краниофарингиоме, холестеатоме, при неинфекционных воспалительных заболеваниях

диагностика:

-исключение объемного процесса

-в СМЖ в большинстве случаев - лимфоцитарный плеоцитоз

-доминирование нейтрофилов позже 3 нед. - возможен нокардиоз, актиномикоз, бруцеллез, грибковый или неинфекционные воспалительные заболевания

-при"химическом" м. - нейтрофильный плеоцитоз + снижение глюкозы

-преобладание эозинофилов - возможны паразитарные заболевания, грибковая инфекция, гранулематоз, лекарственный м.

-обязательные исследования: в СМЖ (окрашивание по Граму, реакция Вассермана, цитология), посев крови, мочи, биопсия кожных поражений

-анамнестически устанавливается контакт с туберкулезным больным, укус клеща, посещение эндемичной зоны

-при осмотре выявляются признаки поражения других органов и систем (увеличение лимфоузлов при лимфогранулематозе, туберкулезе, саркоидозе, ВИЧ-инфекции, сифилисе),

гепатоспленомегалия при лимфогранулематозе, туберкулезе, саркоидозе, бруцеллезе;

увеит - при саркоидозе, синдроме Фогта-Каянаги-Харады

-проведение поиска злокачественных новообразований (опухоли молочной железы, меланомы и др.)

-при поражении VII ЧН при серозном менингите обратить внимание на возможность саркоидоза, Лаймской болезни

-туберкулиновая проба, рентгенография грудной клетки, почечные и печеночные пробы, электролиты, тесты на СКВ

лечение

до установления причины

возможно  -пробная противотуберкулезная терапия или (при исключении туберкулеза) противогрибковую (амфотерицин В 0,25-0,6мг/кг/сут иногда в сочетании с фторцитазином) или кортикостероиды.