Невролог

Невролог

Проконсультируем и запишем к неврологу в Москве (499) 519-32-49

Невролог - главная ›› Справочник по нервным болезням ›› Основные заболевания ›› ОНМК (острое нарушение кровообращения)

ОНМК (острое нарушение кровообращения)





некоторые формы

-"малый инсульт"- с обратимым неврологическим дефицитом в пределах 3 недель

-прогрессирующий

-завершившийся

---------------------------

Факторы риска

Фактор

Увеличение риска

артериальная гипертензия

в 6 раз

курение

в 2 раза(по ишемии)

сахарный диабет

в 2-4 раза

мерцательная аритмия

в 3-5 раз

ИБС

в 3-6 раз

другие факторы:

-полицитемия

-тромбоцитоз

-избыточный вес

-гиперлипидемия

  • Преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки - ТИА)

Дифференциальная диагностика

Заболевание

Отличительные от ТИА черты

Характерные для ТИА черты

Парциальный судорожный припадок

подергивания конечностей без системного поражения сосудов

могут быть при грубом стенозе внутренней сонной артерии при падении АД

То же + преходящий послеприпадочный паралич Тодда

обычно на фоне оглушения или спутанности

на фоне ясного сознания

Парциальные сенсорные припадки

-сочетание онемения с покалыванием, часто с более сложными ощущениями (внутренней теплоты, движения)

-распространение парестезий по конечности (джексоновсий марш)

-клонические подергивания,

-вторичная генерализация

без последующих судорог и генерализации

Мигрень

медленное развитие очаговых симптомов (20-30 мин при ауре)

-последовательно вовлекают конечности (марш)

-часто на фоне типичных офтальмических проявлений


-эпилептический припадок (в т.ч. с параличом Тодда)

-обморок

-мигрень

демиелинизирующие заболевания

-гипервентиляционный синдром

-гипогликемия

-истерия

Не следует диагностировать ТИА, если симптомы ограничиваются лишь:

-преходящей утратой сознания

-изолированным головокружением

-недержанием мочи,кала

-преходящим потемнением в глазах

-падением

крайне редко ТИА проявляется:

-изолированным двоением

-шумом в ушах, нарушением чувствительности , ограниченным только одной конечностью или частью лица

-изолированной амнезией

-неожиданной утратой равновесия

Бассейн

основные симптомы

каротидный

гемипарез, гемигипестезия + нарушение высших функций (афазия, апраксия, нарушение пространственной ориентации,

часто - гомонимная гемианопсия, парез горизонтального взора с отведением глаз в сторону очага

средняя мозговая артерия

паралич более выражен в руке

передняя мозговая артерия

   "        2        "          "   в ноге

вертебро-базилярный бассейн

могут быть:

-одно-двусторонняя корковая слепота (поражение затылочных долей),

-грубое нарушение чувствительности на противоположной стороне тела со спонтанными болями и гиперчувствительностью (поражение таламуса)

-ствола - альтернирующие синдромы

(см.раздел " синдромы")

-тетрапарез и межъядерная офтальмоплегия

базилярная артерия

кома

позвоночная артерия

синдром Валленберга -Захарченко (см.раздел " синдромы")

Кардиальные источники

С высоким риском

С умеренным риском

искуственный клапан

пролапс митрального клапана

митральный стеноз с мерцательной аритмией

кальцификация митрального кольца

мерцательная аритмия (постоянная форма)

митральный стеноз без мерцательной аритмии

тромб в левом предсердии

незаращенное овальное отверстие

синдром слабости синусового узла

мерцательная аритмия (пароксизмальная форма)

острый период инфаркта миокарда (до 4 недель)

биоискусственный клапан

дилятационная кардиомиопатия

застойная сердечная недостаточность

тромб в левом желудочке

инфаркт миокарда (от 4 до 6 недель)

акинезия левого желудочка

миксома предсердия

инфекционный эндокардит

трансформация в геморрагию (чаще на 3-4 сутки) чаще наблюдается:

-у пожилых

-при высоком АД

-при обширных инфарктах

-на фоне грубого стеноза магистральных артерий при условии резкого падения системного АД-----> ишемия водораздельных зон

-при гипоксии в связи с остановкой кровообращения

чаще локализуются в глубинных отделах мозга, в мозжечке, мосту

чаще (75%) у больных артериальной гипертензией

реже предшествуют ТИА, которые стереотипны, чаще повторяются


Название

Клиника

Локализация

чисто двигательный инсульт

гемипарез без чувствительных,зрительных нарушений и выпадений высших функций

внутренняя капсула, мост, семиовальный центр, реже-ножка мозга или пирамиды продолговатого мозга

чисто сенсорный инсульт

гемигипестезия без двигательных нарушений

таламус, реже - семиовальный центр и теменная кора

сенсомоторный инсульт

сочетание гемипареза и гемигипестезии

таламус, внутренняя капсула

атактический гемипарез

сочетание слабости и нарушения координации в одних и тех же конечностях, чаще - в ноге

внутренняя капсула, мост, семиовальный центр

дизартрия - неловкая кисть

дизартрия и неловкость в кисти

внутренняя капсула, мост

клинические проявления

Локализация

скорлупа

головка хвостатого ядра

таламус

лобарная

мост

мозжечок

кома

часто

нечасто

часто

редко

рано

через 24-48 ч

зрачки

норма

иногда с.Горнера

гомолатерально

узкие,вялыая реакция,

ин.с.Горнера

норма

точечные

узкие,на свет реагируют

глазные яблоки

в сторону очага

в сторону очага

(преходящее отклонение)

вниз, медиально, иногда ограничение взора вверх и расхождение по веротикали

иногда отклонены в сторону

паралич горизонтального взора, поплавковые движения

нистагм, позднее ограничение горизонтального взора

стволовые симптомы

нет (до поздней стадии)

нет

вниз,медиально,иногда ограничение взора вверх и расхождение по веротикали

нет

нарушение ритма дыхания, децеребрационная ригидность

головокружение, рвота, поражениеV, VII

гемианопсия

часто

нет

преходящая

часто

нет

нет

эпи-припадки

редко

редко

редко

часто

нет

нет

двигательные нарушения

гемипарез

м.б.легкий преходящий гемипарез

гемипарез

гемипарез

тетрапарез

атаксия

нарушения чувствительности

гемигипестезия

нет

гемигипестезия

гемигипестезия

вариабельные, чаще 2-сторонние

нет

афазия

часто

нет

преходящая

часто

нет

нет

-в 80% из-за разрыва аневризмы (как правило, в области виллизиева круга). К 20 годам -  аневризмы есть у 5% населения

-травма

-расслоение внутричерепной артерии

-геморрагический диатез

-тромбоз мозговых вен

клиника

-ТИА за 2-3 недели (около 50%)

-внезапная головная боль

-потеря сознания (у 1/3)

-рвота (часто)

-менингеальные симптомы (могут появляться через несколько часов)

-поражение ЧН(чаще глазодвигательных)

-кровоизлияние под стекловидное тело (у части больных)

 -кровь в СМЖ

-КТ (в 5% - ложноотрицательный результат)

осложнения и прогноз

в первые дни погибает 10%

повторные кровоизлияния (особенно в первые 2 недели)

ангиоспазм--->инсульт (в конце первой недели)

гидроцефалия (в первые дни)

гипонатриемия

3 диагностические задачи:

1.Дифференциальная диагностика с заболеваниями, имитирующими инсульт

2.Дифференцировать ишемический и геморрагический инсульт

3.Определение причины и механизма инсульта


Основное проявление

Вероятность инсульта и его локализация

Дифференцировать

внезапно развившаяся очаговая симптоматика

инсульт в подавляющем большинстве случаев

опухоль, энцефалит, гематома

медленное развитие

общемозговые проявления

нет доминирования

опухоль, энцефалит, гематома

доминируют над очаговыми

эпилептические припадки

появляются вместе или после очаговой симптоматики

предшествуют очаговой симптоматике-другие заболевания

повышение температуры тела

легочная, мочевая инфекция, иногда -вертебро-базилярный инсульт или СА

если в каротидном бассейне или предшествует очаговой симптоматике-абсцесс, энцефалит

кома в первые часы

при субарахноидальномгематоме, кровоизлиянии в мозжечок, ствол, тромбозе базилярной артерии, редко - при обширном полушарном и. кровоизлиянии, обширной

метаболическиенарушения (гипогликемия, электролитные нарушения, алкогольная интоксикация, острая алкоголная энцефалопатия, уремия и т.д.)

слабость и нарушения чувствительности у женщин


истерия

отсутствие пареза, возбуждение

гемианопсия при инсульте

психические заболевания

2.

Признак

Геморрагический инсульт

Ишемический инсульт и другие заболевания

менингеальный с.

чаще

при повышении ВЧД в задней черепной ямке (обширный инфаркт мозжечка, энцефалит, абсцесс

КТ данные

кровь выявляется сразу

поражение спустя 1-3 суток

ЛП (после исследования глазного дна, ЭхоЭГ, лучше  отложить на 6 часов

Кровь (отсутствует при небольшом очаге), ксантохромия в надосадочной жидкости (через 6 часов, сохраняется около 3 недель)

нет крови и ксантохромии

для исключения травматической ЛП - сбор в 3 пробирки

3.Причины и механизмы инсультов

  • ишемический

цели

-атеросклеротическое или иное поражение крупной вне-внутричерепной а.

-кардиогенная эмболия

-поражение мелких а. (лакунарный инфаркт)

-повышение свертываемости крови


диагностические средства

выводы

-анамнез

-особенности течения

-локализация

-пораженный бассейн

-аускультация сердца,сосудов шеи

-мерцательная аритмия - эмболический и.

-шум в сердце при наличии температуры - бактериальный эндокардит

-систолический шум за углом н/челюсти - стеноз внутренней сонной а.

-шум по задней поверхности кивательной мышцы - стеноз позвоночной а.

-шум над областью орбиты (усиление пульсации височной а.) - стеноз внутренней сонной а. или каротидно-кавернозного соустья

-асимметрия пульса и АД - стенозирующий процесс дуги аорты и подключичных а.


данные КТ,МРТ

по локализации и форме определить лакунарный, эмболический или гемодинамический

УЗДГ

состояние сонных а.

дуплексная сонография

состояние стенок сосудов

транскраниальная допплерография

состояние внутричерепных а.

магнитно-резонансная ангиография, контрастная ангиография

поражение крупных а.

ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ, трансэзофагальная ЭГ

кардиальный источник эмболии

В комплекс обследования включаются: 1/расширенный клинический анализ крови, исследование свертываемости, осмолярности, электролитов (с контролем натрия и калия в течение первой недели, то же-сахара, осмолярности и гематокрита.

У молодых: серологические пробы на сифилис, ВИЧ, антинуклеарные, антифосфолипидные антитела, ревматоидный фактор, электрофорез белков

  • при кровоизлиянии

-артериальная гипертензия?

-свертываемость крови

-ангиография при  отсутствии а. гипертензии и атипичной локализации и симптомах, а также при субарахноидальном кровоизлиянии

-употребление кокаина (симпатомиметиков)?

госпитализация

противопоказания:

-атоническая кома,

-не купирующееся нарушение дыхания

-отек легких

-эпилептический статус

-шок

базисная терапия

1/поддержание дыхания (введение воздуховода, кислорода, очистка рта и т.д.)

2/поддержание гемодинамики

АД не снижают, если оно не превывшает 220/120мм рт. ст. (при геморрагии  -170/100 мм рт.ст.)

экстренное снижение АД , если диагностированы:

-отек легких

-инфаркт миокарда

-нефропатия

-злокачественная артериальная гипертензия (ретинопатия)

-острая гипертоническая энцефалопатия

первоначально снижать на 10%

-бета-блокаторы (лабеталол 10-20мг в/в или 100мг внутрь)

-капотен 25-50 мг, эналаприл 5-10мг внутрь

возможны:

-нифедипин (коринфар 10-20мг под язык)

-дибазол 3-5 мл 1% в/в

-клофелин 0,5-1,0 мл 0,01% в/в или  в/м

-рауседил 1-2 мл 0,1% в/в или в/м

-дроперидол 2-4 мл 0,25% в/в

-лазикс 20мг в/в

при некупирующемся резком повышении АД

-пентамин 1мл 5% в/м или 0,2-0,5 мл 5% в 20мл изотонического раствора NaCl в/в медленно или

-нитропруссид натрия 2мкг/кг/мин в/в капельно

несколько дней не снижать ниже 170/90 мм рт.ст., затем в течение 2-4 недель - до привычного уровня

при гипотензии

-изотонический р-р NaCl

-альбумин-полиглюкин

в сочетании с кортикостероидами и вазопрессорами:

-преднизолон 120-150 мг или дексаметазон 8-12 мг

-допамин 50мг на 250мг изотонического р-ра NaCl 3-6 кап в мин

-норадреналин, мезотон АД поддерживают на уровне 140-160/85-90 мм рт.ст.

у 10% при ишемии и в 70% при геморрагии - изменения ЭКГ

-бета-блокаторы

отек мозга и внутричерепная гипертензия

(пик к 2-3 дню) см.внутричерепная гипертензия

при умеренных проявлениях:

-глицерин

при тяжелых:

-маннитол (под контролем величины диуреза)

-лазикс 20мг х 3 раза в/в или в/м

кортикостероиды при ишемии не показаны

поддержание водно-электролитного баланса

-поддержание нормоволемии (контроль жидкости, гематокрита)

-жидкости не более 1,5л (первые дни-изотонический р-р NaCl позже-О,45%NaCl+5%глюкоза + калий (20-40 мэкв /сут, при гипергликемиии-р-рРингера)

коррекция гликемии

-если уровень сахара превышает 200 мг% в течение 6 часов - малые дозы инсулина

-при гипогликемии - в/в 10-20% глюкозы, позже-внутрь

болевой синдром

-анальгетики

-НПВС (кеторолак и др.)

повышение температуры тела

-наружное охлаждение

-парентеральное введение НПВС + антигистаминные (иногда + вазодилятаторы или дроперидол)

-антибиотики при доказанной мочевой инфекции, пневмонии

внутрибольничная легочная инфекция

-вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, ранняя двигательная активность

-антациды (предупреждение стрессовой язвы и аспирационной пневмонии)

психомоторное возбуждение

-реланиум 10-20мг

-оксибутират натрия 2-4 г в/в

-галоперидол 5-10 мг в/в ,в/м

в тяжелых случаях

-морфин 2-5мг в/в

-фентанил 0,025-0,1 мг в/в

-барбитураты

тошнота, рвота

-церукал, мотилиум, торекан, этаперазин

эпилептические припадки

-реланиум в/в 10мл в 20 мл изотонического р-ра NaCl (повторно-через 10-15 мин)

при неэффективности - оксибутират натрия 10мл 20% по 1-2 мл/мин, закись азота с кислородом

-АЭС длительного действия

питание

-избегать аспирации (зонд,питательные смеси по 50-150 мл 4-5 раз в сутки),зонд закрыть на 1 час, смена  каждые 5 суток

-слабительные (бисакодил)

-при атонии кишечника - прозерин ,калимин или ципразид

-при отсутствии стула - очистительная клизма 1 раз в 3 дня

профилактика пролежней

-обработка кожи (камфарный спирт), нейтральным мылом со спиртом, тальком

-повороты каждые 2-3 часа

-ватно-марлевые круги

-витамины С не менее 1г/сут, поливитамины с минералами

-противопролежневые матрацы

<