Невролог

Невролог

Проконсультируем и запишем к неврологу в Москве (499) 519-32-49

Невролог - главная ›› Справочник по нервным болезням ›› Основные синдромы ›› Офтальмоплегия

Офтальмоплегия

надъядерная

паралич взора при сохранности рефлекторных движений глаз (в коме - синдром "кукольных глаз")

паралич горизонтального взора

поражение лобной доли - отклонение глаз в сторону очага ("смотрит на очаг")

паралич вертикального взора

поражение среднего мозга или путей к нему

+ вертикальный нистагм, частичный двусторонний птоз, паралич аккомодации и конвергенции, утрата реакции зрачков на свет, птоз, анизокория - синдром Парино (при опухоли шишковидной железы, гидроцефалии, объемных образованиях или инфаркте в области таламуса, при рассеянном склерозе)

межъядерная (поражение ствола при рассеянном склерозе, инсульте, реже - опухоли, энцефалите, лекарственной интоксикации, ЧМТ, энцефалопатии Вернике)

чаще проявляется как синдром Гертвига-Можанди (синдром "качелей): на стороне очага глаз отклоняется книзу и кнутри, а контрлатеральный стороне очага глаз - кверху и кнаружи, что сочетается с вертикальным нистагмом и отклонением головы в сторону очага.

поражение III (ядерная)

диплопия, усиливающаяся при взгляде вверх, внутрь, в меньшей степени вниз, расходящееся косоглазие, ограничение движений (кроме кнаружи), птоз, мидриаз, утрата прямой и содружественной реакции зрачков на свет, экзофтальм, паралич аккомодации на стороне пораженного нерва

особенность поражения ядра на уровне среднего мозга - двусторонний птоз больше на стороне поражения + 2-стороннее ограничение движений вверх

-см.альтернирующие синдромы

причины: инсульт (чаще), опухоль, другое

поражение по выходе из ствола (при аневризме задней соединительной а., ЧМТ, ВЧГ)

-в субарахноидальном пространстве (все глазодвигатели и др. ЧН) - при менингитах, нейросаркоидозе, карциноматозе мозговых оболочек, нейролейкемии

нарастающая тотальная офтальмоплегия + мозжечковая атаксия + диффузная арефлексия - с.Миллера-Фишера (в 3-5% случаев при с. Гийена-Барре)

-в обл.верхней глазничной щели (то же без 2-ой ветви V ЧН)

-в области орбиты - то же + экзофтальм, поражение II ЧН, застой и венозное полнокровие на глазном дне

-изолированное ишемическое поражение III - при сахарном диабете, артериальной гипертензии, нет анизокории (то же при миастении и дистиреоидной орбитопатии)

поражение IV ЧН (чаще при ЧМТ ,ишемии на фоне артериальной гипертензии) - диплопия при взгляде вниз (усиливается при взгляде в противоположную сторону), смещение глазного яблока вверх и внутрь, ограничение активных движений глазного яблока кнаружи и вниз на стороне пораженного нерва (при ядерном поражении - контрлатерально)

поражение VI ЧН - диплопия по горизонтали, расходящееся косоглазие, ограничение движения кнаружи на стороне пораженного нерва

   -на уровне моста (ядро) - парез горизонтального взора в сторону очага + контралатеральный гемипарез ("в покое больной отворачивается от очага и созерцает свои парализованные конечности")

   -на основании черепа (при ВЧГ): клиника поражения VI ч.м.н. на стороне очага + общемозговые симптомы + характерные проявления конкретных нозологических форм (сахарный диабет, артериальная гипертензия, височный артериит)

лечение (при отсутствии опухоли и др.заболеваний) - вазоактивные средства, кортикостероиды (быстрый эффект при с.Толозы-Ханта, идиопатическом гранулематозном воспалении в обл.кавернозного синуса или верхней глазничной щели (см.редкие заболевания). При сохранении болей - КТ, МРТ, ангиография

болезненная офтальмоплегия

причины

локализация поражения

заболевания

глазница

псевдотумор,  миозит, синусит, опухоль (в т. ч. метастаз), инфекция (вкл. грибковую)

кавернозный синус

с.Толозы-Ханта, опухоль, тромбоз кавернозного синуса, каротидно-кавернозное соустье, аневризма

турецкое седло и задняя черепная ямка

опухоль гипофиза, аневризма, метастатическое поражение

при обследовании - пальпация глазных яблок, аускультация шумов, исследование глазного дна, детальная рентгенография, КТ, МРТ, ангиография, орбитальная венография

миозит и псевдотумор глазницы иногда при СКВ или б-ни Крона

в дифференциальной диагностике - миастения, миопатия (при ней - без нарушения зрачковых р-ций), дистиреоидная офтальмопатия (частая причина двоения в среднем возрасте), окулофарингеальная мышечная дистрофия, митохондральная миопатия (отсутствуют рефлекторные движения), миотоническая дистрофия (см.миопатии, редкие заболевания), метастазы в глазницу рака легких, молочных желез, височный артериит (внензапное двоение у лиц старше 50 лет)