Невролог

Невролог

Проконсультируем и запишем к неврологу в Москве (499) 519-32-49

Невролог - главная ›› Справочник по нервным болезням ›› Основные синдромы ›› Нарушения сна и бодрствования

Нарушения сна и бодрствования



2 3 


 

 

 

 

Инсомнии (бессонница)

Инсомния - расстройство, связанное с трудностями инициации или поддержания сна. Повторяющиеся нарушения инициализации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида.

Основные характеристики инсомнии:

I. Стойкий характер нарушений сна (в течение нескольких ночей);

II. Возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна;

III. Наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека;

IV. Возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т.д.

Классификация инсомний

По течению:

- Острые (транзиторные) - несколько ночей

- Подострые (кратковременные) - от нескольких дней до 3 недель

- Хронические

По степени выраженности:

- Слабо выраженные,

- Средней степени выраженности,

- Выраженные

Клиническая феноменология инсомнии включает:

Пресомнические нарушения

это трудности начала сна.

- проблема с засыпанием;

- формирование патологических "ритуалов отхода ко сну"

- "боязнь постели"

- страх "ненаступления сна"

- При полисомнографическом исследовании:

- значительное нарастание времени засыпания,

- частые переходы из 1 и 2 стадий I цикла сна в бодрствование.

Интрасомнические расстройства

включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения "поверхностного" сна. Причины пробуждения:

- внешние (прежде всего шум),

- внутренние (страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.)

- при полисомнографическом исследовании:

- увеличенние поверхностного сна (1 и 2 стадий фазы медленного сна),

- частые пробуждения,

- длительные периоды бодрствования внутри сна,

- редукция глубокого сна (дельтасна),

- увеличение двигательной активности.

Постсомнические расстройства

(расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) - проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, "разбитости". А также неимперативная дневная сонливость - засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.

Причины нарушения ночного сна:

- психофизиологические расстройства (стресс),

- депрессия,

- тревога,

- неврозы,

- психические заболевания,

- неврологические заболевания,

- соматические заболевания,

- психотропные препараты,

- алкоголь,

- токсические факторы,

- эндокриннообменные заболевания,

- синдромы, возникающие во сне (синдром "апноэ во сне"; двигательные нарушения во сне),

- болевые феномены,

- внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.п.),

- сменная работа,

- перемена часовых поясов,

- нарушенная гигиена сна;

- конституционально обусловленное укорочение ночного сна

Диагностика инсомнии:

- оценка индивидуального хронобиологического стереотипа человека;

- учет культуральных особенностей (например, сиеста - послеполуденный сон в странах с жарким климатом) и профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты);

- определенной клинической картине;

- результатах психологического исследования;

- результатах полисомнографического исследования;

- оценке сопровождения инсомнии (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).


Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию - одновременная регистрация электроэнцефалографии (ЭЭГ), электромиографии (ЭМГ), электроокулографии (ЭОГ)

Лечение инсомнии:

Нелекарственные методы

- соблюдение гигиены сна,

- психотерапия,

- фототерапия,

- ароматерапия,

- музыкотерапия, энцефалофония ("Музыка Мозга"),

- иглорефлексотерапия,

- массаж, точечный массаж,

- бальнеотерапия,

- биологическая обратная связь,

- физиотерапия (гидротерапия, аэроионотерапия, электротерапия, климатотерапия, приборы, регулирующие ритм дыхания, создающие приятный шум ("морского прибоя"), тепловое воздействие на область носа),

- гомеопатия.

Гигиена сна:

- Ложиться спать и вставать в одно и тоже время.

- Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.

- Не употреблять на ночь чай и кофе.

- Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.

- Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее, чем за 3 часа до сна.

- Регулярно использовать водные процедуры перед сном - прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). Горячая ванна с использования успокаивающих концентратов для ванн (20-30 мин.). Теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн не рекомендуется.

- Создать условия для сна (удобные матрац с ровной поверхностью, подушка, удобная ночная одежда, оптимальный режим температуры и влажности, проветривать помещение, регулировать степень интенсивности шума, создание т.н. «белого шума» - шум вентилятора, кондиционера и т.д.

Психотерапия

(рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, гипносуггестивные методы, индивидуальная и групповая психотерапия)

Фототерапия

метод лечения ярким белым светом (интенсивностью от 2000 до 10000 люкс) основанный на современных представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные (серотонин, допамин, мелатонин) системы мозга и позволяющий через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркадианными ритмами, в т.ч. циклом "сонбодрствование".

Энцефалофония

("Музыка Мозга") прослушивание пациентом музыки (на различных носителях), полученной путем преобразования его электроэнцефалограммы в музыку с помощью специальных методов компьютерной обработки на базе ряда специальных алгоритмов, что способствует изменению функционального состояния человека.

Иглорефлексотерапия

Биологическая обратная связь

Физиотерапия

Лекарственные методы

Эффективное снотворное средство:

- способствует быстрому наступлению сна;

- способствует поддержанию сна, т.е. препятствует частым пробуждениям, а при их наступлении позволяет вновь быстро заснуть;

- после окончательного спонтанного утреннего пробуждения не вызывает ощущений вялости, разбитости, усталости или, если эти ощущения ранее присутствовали, способствует их исчезновению;

- не имеет побочных действий, а если они возникают, то не ухудшают социальную адаптацию больного;

- может применяться по потребности. В наибольшей степени подобным представлениям соответствуют препараты золпидем и зопиклон.


Название международное/коммерческое

Доза, мг

Химическая группа

Zolpiclone

7,5

Циклопирролон

Zolpidem

10

Имидазопиридин

Doxylamin

15

Этаноламин

Methaqualon

200

Хиналолин

Melaxen

3

Гормон эпифиза

Reladorm


Комбинированный препарат: барбитурат+бензодиазепин

Brotiazolam

0,125

Бензодиазепин

Flunitrazepam

2

Бензодиазепин

Flurazepam

30

Бензодиазепин

Lorazepam

2,5

Бензодиазепин

Midazolam

15

Бензодиазепин

Nitrazepam

10

Бензодиазепин

Triazolam

0,25

Бензодиазепин


Предлагаются следующие принципы назначения снотворных препаратов:

- Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем.

- Преимущественное использование короткоживущих препаратов (зопиклон, золпидем, мидазолам, триазолам, бротизолам). Не создают постсомнических проблем, редко вызывают вялость и сонливость в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека.

- Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3-х недель (оптимально 10-14 дней). За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата.

- Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами.

- В случае даже минимальных подозрений на наличие синдрома "апноэ во сне" в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации, в единичных случаях можно использовать в качестве снотворных имидазопиридиновые и циклопирролоновые производные, не имеющие негативного влияния на функцию дыхания. Наиболее эффективным является лечение нарушений дыхания во сне с помощью приборов, создающих положительное давление на выдохе (СРАР или BiPAP).

- Если при индивидуальной неудовлетворенности длительностью сна объективно (полисомнографически) зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным и следует применять психотерапию.

- Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить "лекарственные каникулы", что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его. В этих периодах можно использовать фототерапию.


Снотворные средства:

- с коротким (менее 5 часов) периодом полувыведения,

- средним (5-15 часов) периодом полувыведения,

- длительным (более 15 часов) периодом полувыведения.

Циклопирролоны

Зопиклон (Релаксон) является небензодиазепиновым лигандом ГАМК хлорионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость ГАМК-ергических рецепторов. Показано, что препарат связывается с ГАМК-комплексом не в той части рецептора, с которой обычно связываются бензодиазепины. Кроме того, зопиклон в отличие от бензодиазепинов связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Препарат быстро всасывается из желудочнокишечного тракта; его пиковая концентрация в плазме крови достигается через 100 минут, а порог снотворного действия в пределах 30 минут после приема 7,5 мг. Время полувыведения зопиклона у взрослых составляет 56 часов. В пожилом возрасте накопление препарата в организме при длительном применении минимально

2 3