Невролог

Невролог

Проконсультируем и запишем к неврологу в Москве (499) 519-32-49

Невролог - главная ›› Справочник по нервным болезням ›› Основные синдромы ›› Кома

Кома



1 2 3 4 

наблюдается сглаженность аффективных проявлений. Время от времени такие пациенты демонстрируют адекватные реакции, но затем снова переходят в состояние тотальной акинезии. При адекватной стимуляции можно определить наличие у этих пациентов познавательных функций. Областью поражения при абулии являются мультифокальные очаги в медиобазальных отделах височных долей, хвостатом ядре (одностороннее поражение), оральные отделы среднего мозга.

Тяжелая экстрапирамидная брадикинезия сопровождается потерей спонтанной двигательной активности, утратой продуктивного контакта. Состояние развивается при повреждении допаминергических образований - области базальных ганглиев, от хвостатого ядра к лобным долям. При регрессе состояния отмечается восстановление памяти на текущие события.

Тяжелая депрессия (ступорозная депрессия) - массивное двигательное торможение, достигающее полного обездвиживания. Такое состояние, как правило, наступает вслед за состоянием аффекта и ажитации, развивается постепенно. При выполнении инструментально диагностических процедур (КТ, МРТ) выявить область морфологического повреждения не удается.

Кататония (кататонический ступор) - проявляется отсутствием всяких движений, высоким мышечным тонусом, отсутствием речи. Возможно появление симптома воздушной подушки. Вариантом состояния является каталепсия - изменение мышечного тонуса по типу восковидной гибкости, распространяющейся от жевательной и мимической мускулатуры к мышцам шеи, туловища и конечностей. Высокий мышечный тонус может достигать степени оцепенения с формированием «позы эмбриона». Объективные признаки патологии в крови и по данным МРТ(КТ) у этих больных отсутствуют.

Истерия (истерический ступор) - обездвиженность и мутизм, наступающие вслед за психотравмой у личностей с ярким аффективным поведением, эмоциональной лабильностью. Мимика и позы больных связаны с психотравмирующим фактором и демонстрируют эмоциональные реакции больного. Объективных признаков поражения нервной системы по данным МРТ(КТ) у этих больных нет.

Исход комы.

Посткоматозные состояния характеризуются постепенным восстановлением функций коры головного мозга - сознания, зрения, слуха, речи. При этом, однако, выявляются фазовые состояния и симптомы раздражения нижележащих отделов центральной нервной системы.

Возможные исходы комы зависят от размеров и локализации очагов поражения головноо мозга, актуальности повреждающего фактора, сроков пребывания больного в бессознательном состоянии и др. (табл. 00).. Вариантами выхода из комы могут быть - восстановление сознания, вегетативный статус (хроническая кома), статус минимального сознания, смерть мозга и псевдокоматозные синдромы (см. выше).

Статус минимального сознания. Признаками могут быть выполнение простейших заданий, жестовый или вербальный ответ да/нет, целенаправленные движения (не рефлекторного характера) Отличие статуса минимального сознания заключается способностью общаться или использовать предметы функционально. Прогноз более благоприятный чем при вегетативном статусе. Хотя часть больных остается в этом статусе навсегда.

Некоторые авторы относят к субкатегории статус минимального сознания акинетический мутизм, хотя большинство рекомендуют избегать такой формы классификации.

Вегетативное состояние.

Термин "вегетативное состояние" заменил собой устаревшие терминологические категории - апаллический синдром, декортикация, неокортикальная смерть.

Вегетировать - жить только физиологической жизнью без какой-либо интеллектуальной или социальной активности. Вегетативность - способность к росту и развитию, но неспособность к ощущению и мысли. Для постановки диагноза необходимо наблюдение, по крайней мере, в течение месяца для того, чтобы убедиться в отсутствии динамики в сознании. Вегетативный статус устанавливается по истечении не менее месяца после травматического и нетравматического повреждения. Вегетативный статус считается перманентным через 3 месяца после нетравматического повреждения и через 12 месяцев после травматического воздействия. Хроническая кома - состояние достаточно редкое, чаще восстанавливается цикличность сна и бодрствования - речь идет в этом случае тоже о вегетативном состоянии.

Частота встречаемости вегетативного состояния от 60 до 140 на 1000 000 жителей, в 1/3 случаев это дети. Персистирующее ВС развивается после длительной посттравматической комы в 14% случаев и в 12% случаев при нетравматической этиологии комы.

В вегетативном состоянии пациенты имеют хаотические периоды сна и бодрствования, но в моменты бодрствования полностью лишены возможности осознания себя, окружающего, переживания каких бы то ни было чувств, в том числе болевых ощущений. При этом деятельность ствола мозга и гипоталамуса, необходимая для выживания, частично или полностью сохраняется, но дальнейшая жизнь, которая может продолжаться неопределенно долго, возможна только при наличии поддерживающей терапии и кормления, в том числе у ряда больных парентерального. Хотя больные периодически открывают глаза, они не осознают окружающую обстановку и собственную личность, а также не реагируют на обращенную к ним речь, у них отсутствуют целенаправленные двигательные реакции. У больных могут наблюдаться слуховые и зрительные рефлексы стволового уровня, сохраняются зрачковый и корнеальный рефлексы, пережевывание и глотание вложенной в рот пищи, функция желудочно-кишечного тракта. На ЭЭГ регистрируется медленноволновая активность, переход из состояния сна в состояние бессознательного бодрствования, как правило, не меняет картину ЭЭГ.

Большинство исследователей связывают вегетативное состояние с диффузным ламинарным некрозом коры больших полушарий головного мозга или диффузным аксональным поражением в белом веществе при сохранности ствола мозга. При выходе из персистирующего вегетативного состояния первым признаком бывает фиксация взгляда на объектах.


Критерии вегетативного состояния.

  • Обширное повреждение головного мозга любой этиологии в анамнезе и по данным КТ или МРТ.
  • Отсутствие экзогенной и эндогенной интоксикации.
  • Чередование периодов кажущегося бодрствования и сна.
  • Отсутствие осознания обстановки и собственной личности.
  • Невозможность установить контакт.
  • Отсутствие двигательной активности, кроме реакций на раздражение или случайных движений.
  • Самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, стабильное АД.
  • Продолжительность состояния не менее 1 месяца.

Прогноз затруднителен, однако шансы на восстановление при прочих равных условиях выше при комах, вызванных ЧМТ. При развившемся вегетативном состоянии выход из него наблюдается редко, больные умирают от осложнений

1 2 3 4