Невролог

Невролог

Проконсультируем и запишем к неврологу в Москве (499) 519-32-49

Невролог - главная ›› Справочник по нервным болезням ›› Основные синдромы ›› Кома

Кома



1 2 3 4 

Критерии смерти мозга приведены в таблице 2.


Критерии смерти мозга [Walshe T., 1995].

Критерии

Примечания


Структурное повреждение головного мозга.


Отсутствие эндогенной или экзогенной интоксикации.


Темепература тела выше 320С.



Достаточное время наблюдения.




Ареактивность.




Апноэ.









Отсутствие краниальных (стволовых) рефлексов.




Изоэлектрическая линия на ЭЭГ.




Отсутствие кровотока




При офтальмоскопии


Достоверное указание на аноксию, травму или иной повреждающий фактор; для диагностики поражения мозга проводят КТ.


Необходимо полное медицинское обследование.



При гипотермии на ЭЭГ может наблюдаться изоэлектрическая линия, однако при согревании электрическая активность мозга восстанавливается.


Относительно короткий период наблюдения (обычно, 6-24 часа) - при установленном характере поражения головного мозга; более длительное наблюдение - у детей и при лекарственной интоксикации.


Отсутствие двигательной реакции на сильные болевые раздражители; отсутствие рефлекторных реакций (учащение сердцебиения или дыхания) на болевые или иные стимулы.


Для того чтобы доказать наличие апноэ, в течение 10 минут проводят вентиляцию чистым кислородом или смесью кислорода с СО2, затем ее прекращают и через носовые канюли подают кислород со скоростью 6-10 л/мин. Если на этом фоне самостоятельное дыхание не восстанавливается в течение 10 минут, то апноэ считается доказанным (за это время РаСО22. становится больше 60 мм рт. ст., что является сильным стимулятором дыхательного центра). При проведении пробы контролируют РаСО


Отсутствие зрачковых реакций (фиксированные зрачки); отсутствие движений глаз при холодовой пробе; отсутствие роговичного и глоточного рефлексов, спонтанного мигания, глотания, рвотного рефлекса.


Электрическая активность на ЭЭГ может отсутствовать у больных с жизнеспособным мозгом (например, при лекарственной интоксикации). Диагноз смерти мозга исключается при наличии хотя бы минимальной активности на ЭЭГ.


По данным изотопной ангиографии, необходимость в ангиографии возникает редко (не обязательный признак). При УЗДГ признаки реверберирующего потока крови в мозговых артериях.


В венах сетчатки можно обнаружить агрегацию эритроцитов - признак прекращения кровотока.



К псевдокоматозным состояниям относят:

1) синдром "запертого человека";

2) акинетический мутизм;

3) тяжелую абулию;

4) тяжелая экстрапирамидная брадикинезия;

5) тяжелая депрессия (ступорозная депрессия);

6) кататония (кататонический ступор);

7) истерия (истерический ступор).

Синдром "запертого человека" (синонимы: "locked-in syndrome", синдром двигательной деэфферентации) развивается вследствие поражения вентральных отделов моста мозга с повреждением кортико-бульбарных и кортико-спинальных путей (сопровождается параличем мышц конечностей, шеи, жевательной мускулатуры и лица), но при интактности медиального продольного пучка и ретикулярной формации [Филимонов И.Н., 1923; Блуменау Л.В., 1924; Давиденков С.Н., 1927 и др.]. Чаще всего синдром развивается при окклюзии основной артерии. В ряде случаев причиной синдрома могут быть понтинные опухоли, кровоизлияния в область моста, посталкогольный или аоиментарный понтинный миелинолизис, демиелинизирующий процесс. Выраженным проявлениям обычно предшествует короткий (дни, редко недели) период преходящих нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе, затем в течение 2-5 дней развиваются двигательные нарушения. В связи с тем, что больные не могут говорить и двигаться в ответ на команды они напоминают пациентов в коме. Сознание, понимание обращенной речи, произвольные движения глазных яблок и мигание сохраняются ("труп с живыми глазами"), что позволяет добиться элементарного контакта с больными. По движениям глазных яблок в ответ на команды с этими пациентами можно строить диалог. Диагностика состояния требует проведения МРТ (КТ), подтверждающих очаговый характер повреждения ствола головного мозга. Выполнение нейрофункциональных исследований не эффективно и часто не позволяет обнаружить патологические изменения (рис. 3).

Различают три варианта синдрома "запертого человека":

- классический (тетраплегия, анартрия с сохранением вертикальных движений глаз);

- неполный (то же, но движения глаз сохранены как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении);

- тотальный (полная неподвижность и невозможность общения, но с сохраненным сознанием).

Состояния, напоминающие синдром деэфферентации, могут наблюдаться при тяжелых формах энцефаломиелополирадикулоневрита, протекающего по типу восходящего паралича Ландри, и при бульбарной форме бокового амиотрофического склероза. ЭЭГ имеет нормальный вид, что является способом дифференциальной диагностики с комой, в том случае, если имеется нарушение движений глазных яблок.

Акинетический мутизм развивается при поражении двигательных и чувствительных путей мозгового ствола, таламических ретикулярных структур, возникающем при травме, мультиинфарктных состояниях, инсульте в области таламуса и среднего мозга, инфаркте хвостатого ядра при окклюзии возвратной артерии Хюбнера, двустороннем поражении поясной извилины, передней ножки внутренней капсулы. Характеризуется отсутствием не только речи, но и двигательных функций - парезом или параличом мускулатуры конечностей. Пациенты могут открывать глаза в ответ на стимулы, но не могут обеспечить адекватную реакцию. Иногда больные внезапно некоторое время могут двигаться и даже иногда адекватно реагировать словами на болевой стимул. Вследствие поражения таламических активирующих механизмов бодрствование (открытые глаза) протекает без фактического сознания. Mallard назвал это состояние "бодрствующей комой" - гиперпатический вариант. Апатический вариант акинетического мутизма проявляется сомноленцией. При восстановлении сознания у больных наблюдается амнезия на происшедшие события. На ЭЭГ - медленноволновая активность.

При тяжелой абулии (состоянии напоминающем акинетический мутизм) пациенты также могут иметь выраженные нарушения моторной функции и речи. Возможно, они способны обрабатывать сенсорные стимулы, но не способны отвечать на них, т.е

1 2 3 4