Невролог

Невролог

Проконсультируем и запишем к неврологу в Москве (499) 519-32-49

Невролог - главная ›› Справочник по нервным болезням ›› Основные синдромы ›› Кома

Кома



2 3 4 


Анамнез

острое начало

гипогликемия,

инсульт

травма

постепенное развитие,

предшествующая спутанность, психомоторное возбуждение, галлюциноз, делирий

интоксикация,

опухоль головного мозга

энцефалит

нарастающая внутричерепная гипертензия

окклюзионная гидроцнфалия

метаболические нарушения


предшественники

судороги, головная боль, головокружение, рвота, онеменеие, двоение, быстропрогрессирующее снижение остроты зрения, слабость, атаксия, менингизм, спутанность, галлюцинации

инсульты, ЧМТ, психические заболевания, сахарный диабет, заболевания сердца, артериальная гипертензия, заболевания почек, печени, алкоголизм, эпилепсия, прием препаратов, стресс, суицидальные попытки

Основные причины

Соматогенные расстройства

Первичное повреждение мозга

Внешние воздействия

Метаболические расстройства (гипогликемия, диабетический кетоацидоз, некетотическое гипергликемическое состояние, уремия, печеночная недостаточность, гипонатриемия,гипотиреоз, гипер - или гипокальциемия, пангипопитуитаризм)
- Гипоксия (заболевания легких, заболевания крови, анемия, шок, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии)
- Острая гипертоническая энцефалопатия
- Нарушения питания

- ЧМТ (ушиб, внутричерепная гематома, диффузное аксональное повреждение)
- Цереброваскулярные заболевания(внутримозговое, субарахноидальное кровоизлияния, инфаркт мозга, ромбоз венозных синусов, васкулиты)
- Инфекции ЦНС (менингит, энцефалит, абсцесс мозга)
- Опухоли
- Гидроцефалия
- Эпилептические припадки и состояния после них


- Отравления (алкоголем, этиленгликолем,

угарным газом, опиатами, барбитуратами,

др.лекарственными средствами, тяжелыми металлами
- Воздействие физических факторов (гипер-гипотермия, электротравма)


Характеристика нарушений сознания

(по Верещагину Н.В.с соавт.)

сознание

открывание глаз на звук,боль

выполнение

инструкций

ответы на вопросы

ориентированность

мидриаз 2-хстор.фиксир

мышечная атония

ясное

+

+

+

+

-

-

оглушение

+

+

+

-

-

-

сопор*

+

-

-

-

-

-

кома умерен.

-

-

-

-

-

-

кома глубокая

-

-

-

-

-

+

кома запредельная

-

-

-

-

+

+

*ПЕРИОДИЧЕСКИ ВОЗМОЖЕН СЛОВЕСНЫЙ КОНТАКТ

Шкала балльной оценки сознания

Неврологический признак

есть

нет

Открывание глаз на звук или боль

10

0

Выполнение инструкций

8

0

Ответы на вопросы

5

0

Ориентированность

5

0

Двусторонний фиксированный мидриаз

0

5

Мышечная атония

0

5

Нарушение дыхания

0

4

Корнеальные рефлексы

4

0

Коленные рефлексы

4

0

Реакция зрачков на свет

3

0

Кашлевой рефлекс

3

0

Симптом Мажанди

0

3

Спонтанные движения

3

0

Реакция на боль

3

0

Максимальное число баллов                         65

критич.уровень 15-25

признаки тяжелой комы и смерти мозга

отсутствие окулоцефал.р-са (феномена "головы и глаз куклы") - важный признак тяжелой комы с необратимым повреждением ствола ,один из важных индикаторов смерти мозга

отсутствие калорического р-са -  один из важных индикаторов смерти мозга

точечные зрачки (при отсутствии отравления) - типичны для кровоизлияния в мост

2-хсторонний мидриаз + "вегет.буря" + ригидность затылка + децеребрационная ригидность - обычно при тенториальном вклинении с повреждением среднего мозга

при метаболических комах (в отличие от процессов, разрушающих мозг), как правило, сохранена реакция зрачков на свет даже в терминаль.стадиях

проба с 1% пилокарпином позволяет отличить атропиновый (влияющий на мышцы) мидриаз от неврогенного,

косоглазие указывает на повреждение ствола

необходимые условия:

-исключение 

угнетающих ЦНС лекарств, миорелаксантов

гипотермии (температура тела не ниже 35 град.)

тяжелых метаболических и эндокринных расстройств

больной должен находиться на ИВЛ

должна быть точно установлена причина повреждения мозга

признаки прекращения функции ствола

Отсутствие: 

реакции зрачков на яркий свет

роговичного рефлекса

вестибулоокулярного р-са

глоточного и кашлевого р-сов

реакции мышц, иннервируемых ЧН

отсутствие дыхательных движений при отключении от респиратора (при контроле за СО-2 в крови)

Рефлексы с конечностей в ответ на боль могут быть сохранены

Результаты должны быть подтверждены при 2 исследованиях с интервалом 12-24 часа специальной бригадой врачей

Дополнительно: ЭЭГ, ангиография или УЗДГ (прекращение мозгового кровотока)

 КТ

люмбальная пункция

ан.крови, мочи, ЭКГ, краниография, глазн.дно, рентгенография.орг.грудной клетки, исследование жидкостей тела на содержание лекарств.

чаще- ЧМТ, инсульт, остр. алкогольное отравление, метаболические нарушения


Дифф. диагноз тяжелой комы

акинетический мутизм

не выполняет команды

реакция на боль адекватная, иногда - односложные ответы

(при 2-стороннем поражении медиальных отделов лобных долей, верхней части покрышки среднего мозга, нижнедиэнцефальных отделов

вариант - абулия (гипокинезия, аспонтанность, замедленное выполнение команд, медленные односложные, правильные ответы)

хрон.вегет.состояние


синдр."запертого человека":

утрачены почти все произвольные движения

сохранены вертикальные движения глаз, движения век

(при инфаркте ствола, центральном понтинном миелинолизе, после агрессивной коррекции гипонатриемии)

дифференцировать с с.Гийена-Барре (нет движений глаз)


психогенная ареактивность

при кататонии: нет спонтанных движений, нет реакции на раздражения (глаза открыты), нередко - каталепсия

при истерии: неподвижен, глаза закрыты, нет реакций на окружающее

сопротивляется открыванию глаз, зрачки реагируют на свет, рефлексы сохранены, окулоцефалического рефлекса нет, моргание, рука не падает на лицо пациента, надавливание на шиловидный отросток вызывает целенаправленную реакцию

при калорической пробе - нистагм с быстрым компонентом в противоположную сторону


 Клиническая характеристика стадий комы.

Резкое разграничение первых трех степеней комы иногда затруднительно из-за быстрого изменения состояния больных, обусловленного нарушениями функций отдельных уровней центральной нервной системы, в частности восходящих путей и в особенности лимбико-ретикулярного комплекса.

Кома I степени (подкорковая) характеризуется распространенным нарушением корковых функций и растормаживанием подкорковых отделов мозга. На фоне угнетения сознания и отсутствия активных движений отмечаются выраженные симптомы орального автоматизма, иногда - спонтанные сосательные, жевательные и глотательные движения, усиление активности стволовых, спинальных и вегетативных рефлекторных структур. Глубокие рефлексы повышены, поверхностные - угнетены; вызываются стопные и кистевые патологические рефлексы. На ЭЭГ определяются диффузные медленные (гипоксические) волны.

Кома II степени (гиперактивная, переднестволовая) проявляется мезенцефально-диэнцефальными нарушениями в форме тонических судорог (по типу децеребрационной ригидности или периодических "вздрагиваний"). Резко выражены вегетативные нарушения, иногда приобретающие характер "вегетативной бури" (гипертермия, гипергидроз, мигрирующая гиперемия кожи, резкие колебания артериального давления). Определяются некоторое сужение зрачков и угнетение их реакции на свет; снижение корнеальных, надбровных, нижнечелюстного и глубоких рефлексов, появление стопных патологических рефлексов. Явления раздражения проявляются хореиформными и атетоидными гиперкинезами, реже - миоклоническими или тикоподобными подергиваниями в мышцах. На ЭЭГ могут присутствовать диффузные медленные (гипоксические) волны.

Кома III степени (заднестволовая, "вялая") отражает значительное угнетение функций продолговатого мозга, а иногда варолиева моста и спинного мозга. Наблюдаются различные нарушения дыхания - типа Биота, Чейна-Стокса или брадипноэ с участием "вспомогательной" мускулатуры, сокращением мышц плечевого пояса и других, обычно не участвующих в акте дыхания. Роговичный и надбровный рефлексы не вызываются. Зрачки максимально расширены, реакция их на свет отсутствует.

Кома IV степени (запредельная, или терминальная) характеризуется отсутствием признаков деятельности мозга. Самостоятельное дыхание отсутствует; производится искусственная вентиляция легких. Выявляется тотальная арефлексия, мышечная атония, биоэлектрическое "молчание мозга". В литературе иногда используется термин "респираторный мозг". Функции внутренних органов поддерживаются за счет "условной деафферентации", так как в вегетативных ганглиях и, возможно, в спинном мозге кровоснабжение может сохраняться [Попова Л.М., 1983]. Артериальное давление поддерживается прессорными аминами, терморегуляция нарушается. Прогноз запредельной комы неблагоприятен. Течение и прогноз других коматозных состояний в значительной мере определяются особенностями патологического процесса, возможностью присоединения различных осложнений и степенью тяжести нарушений функций нервной системы.

Прогноз при коме.

Быстрое (в течение 20-30 мин) восстановление самостоятельного дыхания, стволовых и спинальных рефлексов, электрической активности мозга, сознания определяет благоприятный прогноз.

Заключение о неблагоприятном прогнозе при коме I-III степени может быть сделано лишь с очень большой осторожностью. При этом должны быть учтены результаты динамического неврологического исследования и электроэнцефалографического контроля, а также состояние сердечной деятельности, сосудистого тонуса и дыхания. Следует учитывать, что каждый из этих показателей может иметь и самостоятельное значение. Так, негативные суждения о прогнозе могут быть высказаны при продолжительной (свыше 2 ч) задержке восстановления самостоятельного дыхания, длительных нарушениях ритма и глубины дыхания, стойкой гипоксемии. Аналогичное значение имеют отсутствие биоэлектрической активности мозга и некоторые ее патологические формы, задержка восстановления рефлексов ствола мозга, резкая выраженность судорожных разрядов стволового генеза (типа децеребрационной ригидности и судорожных подергиваний в такт с дыханием).

За терминальной комой следует смерть мозга.

Смерть мозга.

Смерть мозга является чрезвычайно важным с юридической точки зрения понятием, поскольку это состояние считают критерием смерти человека, хотя при этом может не наступать остановки сердца, и его деятельность наряду с дыханием можно длительно искусственно поддерживать. Распознавание смерти мозга приобретает особое значение в связи с высокой стоимостью искусственного поддержания жизни, а также в связи с возможностью получения донорских органов для трансплантации. Диагноз смерти мозга устанавливается врачом на основании совокупности клинических признаков, свидетельствующих о прекращении функционирования головного мозга (включая ствол)

2 3 4