Невролог

Невролог

Проконсультируем и запишем к неврологу в Москве (499) 519-32-49

Невролог - главная ›› Справочник по нервным болезням ›› Неврологические нарушения при некоторых соматических заболеваниях, беременности, экстремальных состояниях ›› Беременность

Беременность





головная боль

-признак опасных заболеваний (тромбоза церебральных а., венозных синусов, идиопатической внутричерепной гипертензии, субарахноидального кровоизлияния, листерозного менингита, опухоли головногол мозга, преэклампсии, эклампсии), менингиты нелистериозной этиологии

особая настороженность, если:

-головная боль появилась недавно или изменила свой характер

-интенсивность нарастает

-усиливается при натуживании, изменении положения тела, в ночное время

-сопровождается ригидностью шейных мышц, кровоизлияниями в сетчатку, очаговыми симптомами

в большинстве случаев - доброкачественная (мигрень, боль напряжения)

лечение мигрени: устранение провоцирующих факторов, релаксация, биологическая обратная связь, простые анальгетики (парацетамол), иногда - антигистаминные средства

избегать регулярного приема аспирина, бензодиазепинов, эрготаминов, НПВС, пропранолола

при упорной рвоте, частых приступах - пропранолол, антагонисты кальция, иногда трициклические антидепрессанты для профилактики

после беременности двусторонняя головная боль в лобной области проходит самостоятельно

эпилепсия

 учащение в 50% (особенно 1триместр) или возникают впервые ( в т.ч.после родов)

основные АЭС вызывают разные дефекты развития плода (особенно в первые 6-8 нед), их избегают, если есть возможность (парциальные припадки) или перейти на дробный прием минимальных доз

фолиевая кислота снижает тератогенный эффект АЭС, с 36 нед. - викасол

опухоли

повышается риск в отношении аденомы гипофиза, менингиомы, невриномы VIII ЧН, гемангиомы мозжечка и др.

симптомы ВЧГ во второй половине беременности - обследование (безопаснее проводить МРТ)

при доброкачественных опухолях операция откладывается до родов

доброкачественная внутричерепная гипертензия

иногда появляется около 14-ой недели, спонтанно регрессирует в течение 1 -3мес.

применяют: кортикостероиды, диуретики, проводят контроль за состоянием зрения

сосудистые заболевания ЦНС (геморрагические нарушения, ишемические цереброваскулярные заболевания, гематологические нарушения, эмболии)

геморрагические нарушения мозгового кровообращения являются причиной примерно 5-10% смертей в период беременности. Нетравматическое внутричерепное кровоизлияние наиболее часто возникает в пределах субарахноидального пространства, желудочковой системы мозга или как комбинация этих двух типов кровоизлияний. Причины чаще всего обусловлены: разрывом внутричерепной аневризмы, кровотечением из артерио-венозной мальформации, разрывом интрапаренхиматозного сосуда

разрыв аневризмы  - в процессе беременности риск увеличивается с каждым триместром (однако во время схваток и родов первичный разрыв отмечается в единичных случаях, а повторные кровоизлияния - относительно часто).  Необходимо раннее рентгенологическое обследование и хирургическое лечение. Ведение зависит от типа, размера, локализации аневризмы и состояния пациентки. Если внутричерепная аневризма полностью выключена из кровообращения (в результате хирургического клипирования) до 35-й недели беременности, то есть надежда, что оставшийся срок беременности и роды пройдут нормально. Если разорвавшуюся аневризму не удается облитерировать полностью или хирургического лечения не проводилось, роды естественным путем рекомендуются только в случае разрыва аневризмы в течение первых двух триместров беременности, если кровоизлияние произошло в течение 3-го триместра - на 38 неделе необходимо провести кесарево сечение

разрыв артерио-венозной мальформации наиболее часто происходит во время 2-го триместра беременности (16-20 недель). Среди первичных клинических  проявлений самое частое - субарахноидальное кровоизлияние, могут возникать периодические пульсирующие головные боли в одной и той же части головы (сходны с классическими мигренозными), может наблюдаться прогрессирующий неврологический дефицит или судорожных синдром без сопутствующего развития кровоизлияния или инфаркта мозга. Необходимо раннее рентгенологическое обследование и хирургическое лечение. Если артерио-венозная мальформация может быть полностью удалена до 35-й недели беременности, то можно надеяться, что оставшийся срок беременности и роды пройдут нормально. Если артерио-венозная мальформация является неоперабельной, то рекомендуется на 38 неделе провести кесарево сечение

разрыв интрапаренхиматозных сосудов приводит к внутримозговому, а иногда к субарахноидальному или внутрижелудочковому кровоизлиянию. Причины: артериальная гипертензия (особенно при эклампсии), гематологические нарушения (ДВС, лейкемия, тромбоцитопения, гематологические изменения при карциноме), антикоагулянтная терапия, тромбоз кортикальных вен и синусов твердой мозговой оболочки, метастатическая карцинома, васкулиты, наркомании (прием амфетамина, кокаина)

разрыв спинальных артериовенозных мальформаций с субарахноидальным кровоизлиянием или о.миелорадикулопатией в виде смешанного парапареза и нарушением чувствительности в зоне иннервации нескольких корешков

инфаркт или кровоизлияние в гипофиз (во время родов) чаще возникает на фоне сахарного диабета, коллапса при кровотечении, коагулопатии и аденоме гипофиза. Первый симптом - нарушение лактации. Лечение - кортикостероиды, операция

ишемические цереброваскулярные заболевания

риск ишемического инсульта повышается в 4-10 раз (чаще возникает во 2-3 триместре, вследствие заболеваний сердца, крупных и мелких артериальных сосудов, эпизодов снижения артериального давления, гематологических нарушений, эмболий, антифосфолипидного синдрома, ДВС)

лечение: аспирин и непрямые антикоагулянты опасны, возможно использование гепарина (отменяют с началом родов). Во время родов - контроль АД

нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу развивается вследствие эмболии крупных артерий при следующиех заболеваниях сердца: ревматизм, подострый бактериальный эндокардит, мерцательная аритмия, предродовая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана

диффузная энцефалопатия развивается на фоне множественных очагов мелких церебральных инфарктов, что может быть следствием таких заболеваний сосудов, как: узелковый периартериит, височный артериит (болезнь Такаясу), течение которых утяжеляется в период беременности; а также следствием гематологических заболеваний: серповидно-клеточная анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. В процессе нормально протекающей беременности наблюдается повышение уровня фибриногена плазмы крови и факторов свертывания крови в сочетании с пониженным фактором инактивации коагуляции крови, что сопровождается слабо выраженной гиперкоагуляцией крови, особенно в течение 3-го триместра беременности

ишемия спинного мозга из-за сдавления аорты (последние недели беременности) с развитием нижнего парапареза и тазовых расстройств

тромбоз мозговых вен (чаще в 3 триместре и первые 3 нед. после родов (80%)) может быть инфекционной и неинфекционной природы, связь с заболеваниями крови, проявлением антифосфолипидного синдрома

пародоксальная эмболия развивается при незарощении овального отверстия, - венозные эмболы способны проникать в систему мозгового кровообращения. Риск развития этого заболевания увеличивается вследствие повышения вероятности развития тромбофлебита в области малого таза и ног, особенно в ранний послеродовый период после кесарева сечения, наложения щипцов или ручного обследования матки

хорея (у первородящих, перенесших ранее ревматизм или малую хорею) возникает чаще в первой половине беременности у молодых астенических женщин. В основе - органическое поражение ЦНС с вовлечением экстрапирамидной системы. Может проявляться как хорея Гентингтона, хорея при СКВ, антифосфолипидном синдроме, полицитемии, инсульте. Развивается постепенно, симптомы-предвестники: беспокойный сон, раздражительность, слабость, головные боли, эмоциональная лабильность, обидчивость. Через несколько дней появляются насильственные сокращения мышц, вначале поражается одна из верхних конечностей и лицо. Вскоре выраженность гиперкинезов нарастает, появляется тревога беспокойство, суетливость, эйфория, иногда депрессия, «двигательные бури». В большинстве случаев достаточно постельного режима и легких седативных средств, иногда - малых доз галоперидола

рассеянный склероз

-снижение частоты обострений во время беременности и увеличение в первые 6 мес.после родов

-могут усугубляться тазовые расстройства, колебания спастичности

поражение зрительного нерва

при неукротимой рвоте, как проявление рассеянного склероза или опухоли мозга

боль в пояснице (у 50%)

-после 5 мес. - нагрузка на позвоночник, может иррадиировать в ногу (уменьшается к концу беременности)

-интенсивная боль с иррадиацией в область тазобедренного сустава и по передней поверхности бедра, связана с крестцово-подвздошным сочленением (уменьшается после родов (через несколько недель)

-радикулопатия вследствие межпозвонковой грыжи (редко)

лечение: постельный режим, мягкий корсет, лечебная гимнастика, отдых с приподнятыми ногами, парацетамол

компрессионные невропатии

-синдром запястного канала (доброкачественный характер)

рекомендуется: ограничение сгибаний и разгибаний кисти, на ночь накладывают шину (фиксация в слегка согнутом положении), иногда применяют малые дозы диуретиков, реже - инъекции кортикостероидов

-патология бокового кожного нерва бедра (проходят после родов)

облегчение инъекцией гидрокортизона в точку медиальнее передней верхней подвздошной ости

-во время родов, кесарева сечения  - поражение пояснично-крестцового сплетения, запирательного бедренного нервов, кожного нерва голени, реже - седалищного и малоберцового нервов

прогноз хороший

невропатия VII ЧН

в 10 раз чаще возникает в последнем триместре и первые 2 недели после родов

при выраженном болевом синдроме, грубом парезе, сухости глаза, нарушении вкуса, гиперакузии вероятность полного восстановления падает до 50%, целесообразен короткий курс кортикостероидов (если нет сахарного диабета)

полиневропатии

-возможно обострение + ХВДП и порфирии, ухудшение состояния б-ных с наследственной моторно-сенсорной невропатией Шарко-Мари-Тута

при с.Гийена -Барре требуется применение плазмафереза (важно избегать резких колебаний ОЦК)

миастения

прерывание беременности в случае обострения не всегда ведут к улучшению (при кесаревом сечении избегают миорелаксантов, прибегая к региональной анестезии по возможности), седативные и наркотические анальгетики, сульфат магния  используют в крайних случаях; введение средств в клизьме не рекомендуется

у 10% новорожденных  -преходящая неонатальная миастения в первые дни

тяжелые обострения после родов

миотоническая дистрофия

часто сопровождается привычными выкидышами, водянкой плода, нарушением сокращения матки

предпочтительнее региональная анестезия, избегают деполяризующих миорелаксантов

контроль за ритмом сердца

крампи

у 25% (по утрам) особенно на 6-7 мес

облегчают кальциевые и магниевые препараты (500мгх3 раза), фолиевая к-та

синдром беспокойных ног

часто в последнем триместре (способствуют кофе, анемия)

коррекция дефицита железа, прием фолиевой к-ты (3мг/сут), прогулки, теплый душ перед сном ,в тяжелых случаях - малые дозы клоназепама

эклампсия

вариант о. гипертонической энцефалопатии (у 50% до родов и поровну во время и первые сутки после)

преимущественно общемозговые проявления с судорожными припадками и угнетением сознания до комы

у многих - нарушение зрения до корковой слепоты--->зрительная агнозия

смерть от внутримозгового кровоизлияния, генерализованного ангиоспазма, поченой, печеночной недостаточности

дифференциальный диагноз: церебральный венозный тромбоз, спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия), абсцесс мозга, менингит, энцефалит

лечение: снижение АД, купирование припадков (диазепам, сульфат магния), карбамазепин, дифенин или фенобарбитал, кортикостероиды

при гиповолемии - кристаллоидные р-ры

АЭС применяют не длительно

редкие патологические состояния при беременности

эмболия мозга и других частей тела амниотической жидкостью - чаще наблюдается у повторно рожающих женщин, имеющих разрывы матки, шейки матки или влагалища (через эти разрывы амниотическая жидкость может попадать в системный кровоток). Клиническая картина: судороги, внезапное нарушение ритма дыхания, цианоз, ДВС, шок, смерть

воздушная эмболия возникает при аборте, осложненных вагинальных родах, кесаревом сечении, упражнениях типа «колено-грудь» в послеродовом периоде. Симптомы: судороги, внезапное нарушение ритма дыхания, цианоз, ДВС, шок. При кардиологическом обследовании удается выслушать сердечные шумы, напоминающие бульканье или шумы при перистальтике кишечника

метастатическая хориокарцинома проявляется ишемическим или геморрагическим инфарктом. Ранней диагностике способствует определение уровня хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови